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为什幺美国是所有先进国家中唯一没有健保的?

2020-06-15


为什幺美国是所有先进国家中唯一没有健保的?

  为什幺美国是唯一没有全民健保的已开发国家呢?美国不仅在医疗健保支出(无论是实际金额或GDP佔比)排名全球最高,而且人均医疗健保支出也是全球最高的国家之一,为什幺会这样?答案与缺乏全民医保概念和高昂的医疗成本息息相关。

  「单一保险人制度」是政府透过税收为全民健保买单,有助于降低成本。原因有两个:政府能监管和谈判药品与医疗服务的价格,并降低公众对庞大私人保险机构的需求。

  目前,美国人均医疗支出为大多数已开发国家的二至三倍,而且有三分之二的负担落在政府肩上,其中包括每个人的应享权益(联邦医疗保险和医疗补助)、公务员的医疗保险成本,以及提供给其他私人保险计画的补贴税收抵免。纽约市立大学公共卫生教授大卫‧希梅尔斯坦(David Himmelstein)指出:「大多数美国人的医疗保险都是由公共资金全额或部分资助,美国政府在这方面的支出比其他国家来得多,但这却是个不透明的体系。政府则必须补贴这种为营利市场所设定、有如天文数字般的成本。」

  许多美国人以为他们的医疗系统很贵,是因为它的品质很好。但他们错了,在联合国综合评估的医疗品质排名中,美国只排第28位,几乎低于其他所有富裕国家。(如果参考的指标是彭博,则会得到更差的名次:2018年是世界第54位)美国是什幺时候开始有别于其他已开发国家,建立起现在这种依赖私人保险机构的体系,而不是提供全民健保呢?

为什幺美国是所有先进国家中唯一没有健保的?

  加拿大西门菲莎大学健康科学教授卡伦‧帕尔默(Karen Palmer)提到,这不是一瞬间的结果,而是由于政府一系列的决策、历史转捩点和事件所影响。儘管在第一次世界大战之前,社会自由派政府曾试图效仿德国和其他国家的做法,却遭到医生、保险公司、大企业和部分保守劳工团体的反对。这些组织认为国家资助的医疗健保根本没有必要,而工会则担心推动全民健保会削弱工会的议价权力。

  帕尔默指出,美国当前的医疗体制可追溯至第二次世界大战期间。1943年,罗斯福总统有效地控制住劳工薪资,企业开始提供医疗和退休金福利来留住工人。工会也开始就这些福利进行谈判,作为帮工人争取权益的一部分。但剩下的人没有得到保障,意味着工会并没有向政府施压要求建立全民适用的公共卫生体系。

  另一个转捩点是历史上第一间政治公关顾问公司「选战公司」(Campaign Inc.)的创始人克莱姆‧惠特克(Clem Whitaker)和莱昂内‧巴克斯特(Leone Baxter)异常成功的反制运动。1944年,他们代表加州医学协会反对加州州长厄尔‧华伦(Earl Warren)推行用社会保险体系支付的强制性医疗保险计画。他们打着「政治药物是坏药」的口号游说报纸和普罗大众反对政府干预健康医疗事务。他们警告人们,所谓的「社会化医疗」是正在与美国打仗的德国所发明。

  「选战公司」成功阻止加州的健保改革后,继续利用类似的策略行事。他们代表美国医学协会阻止杜鲁门总统于1949年提出的公共卫生计画,常用的策略包括利用反共情绪恐吓民众反对「社会化医疗」,并说服民众相信「私人医疗优于其他由国家主导的医疗体系」,最终成功将民众从支持转而反对杜鲁门的计画。

为什幺美国是所有先进国家中唯一没有健保的?

  罗切斯特大学公共卫生与政策教授希欧多尔‧布朗(Theodore Brown)提到,这种反对将全民健保作为「集体化」或「布尔什维克化」的形式在更早之前就已经开始。1910年代,右翼政客、医疗专业人士和医疗产业代表就反对政府尝试扩展国民健康保险,理由为此概念是受苏联启发,而反对声浪更在俄罗斯革命后得到民众普遍支持。

  布朗相信这种情绪至今依然存在。儘管所有人都清楚「单一保险人制度」是在不造成物价飙涨的情况下,唯一可持续的长期解决方案,但就连诺贝尔奖得主经济学家保罗‧克鲁格曼(Paul Krugman)等支持单一保险人制度的人士也认为,从政治层面来讲,它并不可行。结果是,虽然美国的医生与医疗产业薪水明显高于其他国家医生的体系,但考量到美国的医学研究成本后,他们的生活品质却不一定高多少。

  希梅尔斯坦说:「如果要对美国为何没有全民健保找出最关键的原因,那就是美国并没有一个完全代表劳工阶层的党派。团结社会是工党的核心价值。」没有真正代表劳工阶层的党派出现的其中一个原因在于,美国社会的大多数人都不认为自己属于「劳工阶层」。因此,劳工运动的规模和影响力远不足以要求政府进行福利政策改革,例如全民健保。

为什幺美国是所有先进国家中唯一没有健保的?

  即使在甘迺迪和卡特的进步时代有些人试图通过全民健保,但最终都没有成功。他们遭到美国中产阶级公共专案与慈善组织协会,以及当时势力强大、反对非营利性医疗服务的保险和医疗游说团体的阻挠。

  儘管证据表明「单一健保制度」是更有效也更廉价的选择,但试图废除美国现行的医疗体系也是一项艰鉅任务。首先,这会导致大量工作机会的流失,例如医疗和人寿保险公司聘僱约80万人。虽然消除这些工作机会所省下的钱,能投资在帮助失业者转职的培训计画,但任何政党都很难让选民相信这是必要的过程。

  从政治层面来看,无论是共和党或民主党都必然受到医疗产业的影响,光是2016年医院和养老院就为美国竞选活动捐款超过9500万美元,製药产业则捐款近2.5亿美元。在市值超过三万亿美元的美国医疗市场上,製药公司、医疗服务提供者和医疗技术公司当然想维繫一个由它们自由定价的体制,而不是一个与单一政府谈判的体制。

图片出处:Michael Fleshman@flickr、Blink O'fanaye@flickr、Fibonacci Blue@flickr、Youtube

参考报导:QZ



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